Anagrafica del richiedente

Nome*

Cognome*

Comune di nascita*

Provincia di nascita*

Nazione di nascita (se diversa da Italia)

Data di nascita (nel formato gg/mm/aaaa)*

Comune di residenza*

Provincia di residenza*

Via/Piazza*

Civico*

Cap*

Categoria soggettiva

Riferimenti "Professionista" (ai sensi dell'Ordinanza n.12 del 9 Gennaio 2017 - Vai al testo)

Attenzione: i dati inseriti in questa sezione verranno utilizzati per la pubblicazione in elenco

Partita IVA persona fisica

Codice fiscale persona fisica*

Iscrizione albo "Professionista" (ai sensi dell'Ordinanza n.12 del 9 Gennaio 2017)

Tipo albo*

Numero iscrizione*

Data di iscrizione (nel formato gg/mm/aaaa)*

Provincia di iscrizione albo*

Sede operativa "Professionista" (ai sensi dell'Ordinanza n.12 del 9 Gennaio 2017)

Via*

Civico*

CAP*

Comune*

Provincia*

Telefono*

Tel. mobile

Fax

Casella e-mail*

Casella PEC (inserire email valida per l'invio del modulo da firmare digitalmente)*

Tipologia di incarico per cui si richiede l'iscrizione

Specificare uno o più tipologie:

redazione della scheda AeDES

rilievi architettonici e strutturali

relazione geologica

relazione geotecnica

progettazione architettonica

progettazione strutturale

progettazione impiantistica

coordinamento sicurezza in fase di progettazione

direzione dei lavori e relativa contabilità, assistenza al collaudo

coordinamento della sicurezza in corso d’opera

collaudo statico

altre prestazioni specialistiche

Requisiti di affidabilità "Professionista" (ai sensi dell'Ordinanza n.12 del 9 Gennaio 2017)

Competenze tecniche* (Max 4.000 caratteri)

Capacità organizzative* (Max 4.000 caratteri)

Il "Professionista" dichiara*

di essere iscritto all’albo professionale

di non essere soggetto alla sanzione disciplinare della sospensione (o più grave) al momento della pubblicazione dell’avviso per la formazione dell’elenco

di non aver riportato condanne con sentenza definitiva ovvero decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei delitti indicati dall’art. 80 del decreto legislativo n. 50 del 2016 e non essere sottoposto a provvedimenti restrittivi per reati contro il patrimonio o contro la Pubblica Amministrazione. La causa di esclusione perdura nei limiti della durata della pena ovvero della misura restrittiva, fatte salve le eventuali pene accessorie

di non essere destinatario di uno dei provvedimenti previsti dall’art. 80, comma 2, del decreto legislativo n. 50 del 2016

di essere in regola con la contribuzione obbligatoria, accertata attraverso attestato della Cassa previdenziale di riferimento

di rispettare gli obblighi deontologici e professionali

di essere un operatore economico professionale riconducibile ad una delle seguenti categorie soggettive (ferma restando l’equivalenza per i professionisti UE aventi sede o stabilizzati in altri stati membri): professionisti individuali; professionisti associati; società tra professionisti di cui al DM 8 febbraio 2013, n. 34 attuativo dell’art. 10, comma 10, della legge 12 novembre 2011, n. 183; raggruppamenti temporanei fra operatori economici professionali riconducibili alle categorie di cui alle precedenti lettere a), b) e c); una delle categorie previste dall’art 46 del decreto legislativo n.50 del 2016

di possedere idonea polizza assicurativa di cui all’articolo 5 del DPR 7 agosto 2012, n. 137

di essere in regola con gli obblighi formativi di cui all’art. 7 del DPR 7 agosto 2012, n. 137

Informativa privacy

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali

Premessa

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito denominato “Codice”),si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento:

I dati personali dichiarati nel presente atto saranno utilizzati dal Commissario Straordinario nell’ambito dei procedimenti per i quali l’atto è reso e nelle attività dovute ad esso correlate.

Obbligatorietà:

Il conferimento dei dati è obbligatorio per l'iscrizione nell’Elenco speciale dei professionisti ; il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione o l'annullamento del procedimento.

Modalità:

Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione del Commissario Straordinario.

Ambito di comunicazione:

In relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Commissario Straordinario può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti per le finalità descritte al successivo punto “Diffusione”.
I dati possono essere comunicati a terzi ai sensi della legge 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000.

Diffusione:

I dati forniti saranno pubblicati secondo le modalità indicate all’interno dell’Ordinanza n.12 del 21 Dicembre 2016 e smi.

Diritti:

il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del DLgs 196/2003 rivolgendo le richieste al Commissario Straordinario.

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Commissario Straordinario Ricostruzione Sisma 2016

Responsabile del trattamento: